難病を抱えるご家族の訪問リハビリについて、「医療保険と介護保険、うちの場合はどっちが使えるんだろう」「そもそも特定疾病に当てはまるの？」と、手続きの入り口で立ち止まってしまっている方も多いのではないでしょうか。
（お気持ち、すごく分かります。制度って調べれば調べるほど、言葉がややこしくなっていきますよね…）
この記事を読んでいただければ、ご家族のケースがどちらの保険の対象になるのか、言語聴覚士によるリハビリも受けられるのか、そしてどう申請を進めればよいのかが、具体的に見えてくるはずです。
介護保険が優先される原則から、40〜64歳の方が要介護認定を受けられる条件、そして混同されがちな「別表7・特別訪問看護指示書」と訪問リハビリ費の違いまで、順を追って整理していきますね。
理学療法士として難病をお持ちの方の訪問リハビリに携わってきた現場での経験と、厚生労働省の公的な制度資料、その両方をもとにまとめていますので、安心して読み進めていただけると嬉しいです。
難病患者の訪問リハビリは介護保険優先が原則
難病患者さんの訪問リハビリで押さえたい大原則は、要介護認定を受けている場合、訪問リハビリテーションは基本的に介護保険が優先されるという点です。難病の方でも例外ではありません。
要介護認定があれば訪問リハビリは介護保険が基本
厚労省の「別表第七」には多発性硬化症やALS（筋萎縮性側索硬化症）、パーキンソン病関連疾患など20疾病が列挙されています[1]が、これは「訪問看護」を医療保険で行うための疾病リストであり、「訪問リハビリテーション費」を医療保険に切り替えるものではありません。この区別は分かりにくく、私自身も最初は混同しそうになりました（笑）。
40〜64歳は特定疾病でないと要介護認定を受けられない
65歳以上は原因を問わず要介護認定を受けられますが、40〜64歳は特定疾病（16疾病）に該当する場合のみ認定対象となります。該当しなければ要介護認定を受けられず、訪問リハビリは医療保険での提供となります。別表第七とは別の一般原則なので混同しないでください。
介護保険第2号被保険者になれる特定疾病一覧
40歳から64歳までの医療保険加入者は「介護保険第2号被保険者」と呼ばれます[5]。この年代の方は、原則として要介護認定を受けられませんが、以下の16種類の特定疾病に該当する場合は例外として認定を受けられます[2]。
特定疾病16種類
がん（回復の見込みがないもの）、関節リウマチ、筋萎縮性側索硬化症、後縦靱帯骨化症、骨折を伴う骨粗鬆症、初老期における認知症、進行性核上性麻痺・大脳皮質基底核変性症・パーキンソン病、脊髄小脳変性症、脊柱管狭窄症、早老症、多系統萎縮症、糖尿病性神経障害・腎症・網膜症、脳血管疾患、閉塞性動脈硬化症、慢性閉塞性肺疾患、両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症。
注意したいのは、この16種類は医療費助成の対象になる「指定難病」とは範囲が異なる点です。医療保険の訪問看護が優先される「別表第七の疾病等」とも別の枠組みで、「難病＝介護保険が使える」と単純に結びつけると混乱しやすいところです。ご自身の疾病が該当するかは、まずケアマネジャーや自治体の窓口に相談していただけると安心です。
別表7・特別指示書は「訪問看護」の医療保険適用の話
ここは少しややこしい制度の話なので、丁寧に整理していきますね。
別表7に該当する重症患者は訪問看護を医療保険で使える
厚労省の「特掲診療料の施設基準等 別表第七」には、末期の悪性腫瘍、多発性硬化症、筋萎縮性側索硬化症、人工呼吸器使用状態、頸髄損傷などの重症疾病等が列挙され、該当者は訪問看護を医療保険で利用できます[1]。
指定難病（医療費助成の対象）は300以上ありますが、別表第七の対象はそのうち20疾病に限られます。
別表第七の対象疾病20項目を見る（クリックで開閉）
- 末期の悪性腫瘍
- 多発性硬化症
- 重症筋無力症
- スモン
- 筋萎縮性側索硬化症
- 脊髄小脳変性症
- ハンチントン病
- 進行性筋ジストロフィー症
- パーキンソン病関連疾患
- 多系統萎縮症
- プリオン病
- 亜急性硬化性全脳炎
- ライソゾーム病
- 副腎白質ジストロフィー
- 脊髄性筋萎縮症
- 球脊髄性筋萎縮症
- 慢性炎症性脱髄性多発神経炎
- 後天性免疫不全症候群
- 頸髄損傷
- 人工呼吸器を使用している状態
特別訪問看護指示書は原則14日間、医療保険に切り替わる
病状が急性増悪した際などに医師が交付する「特別訪問看護指示書」が出ると、原則14日間は訪問看護が医療保険に切り替わります。一時的に手厚いケアが必要な時期を支える制度です。
- 対象：訪問看護ステーションからのPT/OT/ST訪問（訪問看護費）
- 対象外：病院・診療所・老健からの訪問リハビリテーション費
訪問看護ステーション経由のリハビリは対象ですが、訪問リハビリ事業所からの訪問は対象外です。制度上区別されている点をしっかり押さえておいてください。
言語聴覚士(ST)の訪問リハビリも保険適用となる
言語聴覚士（ST）による訪問リハビリも、PT・OTと全く同じ枠組みで保険適用の対象になります。
介護保険では、医師の指示を受けたSTが訪問する場合「訪問リハビリテーション費」（要支援は「介護予防訪問リハビリテーション費」）が算定対象になるほか、訪問看護ステーションからの派遣としての算定も可能です[4]。
医療保険では、通院が難しい患者さんに医師の指示でSTが訪問する場合、「在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料」等の枠組みで診療報酬の適用となります[3]。
主な対象は、脳血管障害後遺症や加齢による嚥下機能障害、失語症・構音障害などの言語・コミュニケーション機能低下、認知機能の低下などです（私自身は病院時代からPT畑一本なので、STさんの臨床エピソードは持っていません…笑）。
難病患者の訪問リハビリ開始は主治医の指示書で完結する
難病があっても、訪問リハビリの始め方は他の疾患の方と変わりません。主治医の指示があれば開始できる点は共通です。
主治医への相談と診療情報提供書の準備から始まる
まず主治医に相談し、訪問リハビリを行う病院・診療所・老健等へ「診療情報提供書」を発行してもらいます。それをもとに事業所が指示書を受け取り、内容を計画します。
注意点として、訪問リハビリテーション費は原則介護保険が優先されます。「別表第七」[1]は多発性硬化症等を挙げた「訪問看護」を医療保険で受けるための疾病リストであり、病院等からの「訪問リハビリテーション費」自体が医療保険になるわけではありません。混同しやすい点なので覚えておいてください。
要介護認定申請とケアプラン作成が必要になる場合も
要介護認定を受けている方は介護保険サービスが原則です。未認定なら市区町村へ申請し、ケアマネジャーにケアプランへの組み込みを相談しましょう。
なお、費用の計算は別記事「訪問リハビリの費用」で詳しく解説しています。
難病医療費助成制度と併用すれば自己負担を抑えられる
訪問リハビリの費用は、介護保険・医療保険・自費のどれを使うかで大きく変わりますね。
医療保険を使う場合、窓口負担割合は年齢・所得で1〜3割と変わり、ひと月の負担が上限を超えた分は「高額療養費制度」で払い戻されます。一方、介護保険側にも「高額介護サービス費」という負担軽減の仕組みがあり、こちらも所得区分ごとに上限額が定められています。
ここで気になるのが「難病医療費助成制度」との関係です。指定難病の医療費助成制度は、医療保険が適用される医療費の自己負担分を軽減する制度であり、訪問リハビリを介護保険サービスとして利用した場合の1〜3割の自己負担分には直接は適用されません。医療保険での訪問リハビリ・訪問看護を利用しているケースが対象になる、という位置づけだと理解しておくと混乱しにくくなります。
いずれも事後的に負担を軽くしてくれる制度であって、費用そのものが下がるわけではない点は混同しないよう注意したいところです。
具体的な単位数の計算方法や自己負担額の目安については、詳しくは訪問リハビリの費用はいくら？介護・医療保険の自己負担を解説をご覧ください。
まとめ：訪問リハビリは介護保険優先が原則
ここまでお伝えしてきましたが、大原則を確認しておきます。
難病があっても、要介護認定を受けている場合は、訪問リハビリテーションは原則として介護保険が優先されるという点です。
「別表7」や「特別訪問看護指示書」という言葉から医療保険への切り替わりを想像されるかもしれませんが、これらが関わるのはあくまで「訪問看護」という別のサービス区分であり、訪問リハビリ自体が医療保険扱いになるわけではありません（混同しやすいポイントです）。
例外は以下のケースです。
- 40歳以上65歳未満で特定疾病に該当せず要介護認定を受けられない場合
- そもそも要介護認定を受けていない場合
これらの場合は医療保険での提供となります。
- 原則：要介護認定あり → 介護保険優先
- 例外：認定なし・対象外 → 医療保険での提供
まずはこの2つの構造を押さえておけば、迷いにくくなるはずです。「介護保険が優先」という軸を持ち、自分のケースがどちらに当てはまるかを確認しましょう。分からないことは、ケアマネジャーや主治医に遠慮なく相談してみてくださいね。
引用文献
[1] 厚生労働省. 特掲診療料の施設基準等 別表第七（厚生労働大臣が定める疾病等）（平成二十年三月五日厚生労働省告示第六十三号）. 厚生労働省. https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=84aa9733&dataType=0&pageNo=5. 2008年. アクセス日: 2026年09月03日.
[2] 厚生労働省. 介護保険法施行令（平成10年政令第412号）第2条 特定疾病. 厚生労働省. https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=82999129&dataType=0&pageNo=1. 1998年. アクセス日: 2026年09月03日.
[3] 厚生労働省. 厚生労働大臣が定める基準（平成二十七年三月二十三日厚生労働省告示第九十五号）. 厚生労働省. https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=82ab4584&dataType=0&pageNo=1. 2015年. アクセス日: 2026年09月03日.
[4] 厚生労働省. 指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について. 厚生労働省. https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=00tb6545&dataType=1&pageNo=1. 発行年不明. アクセス日: 2026年09月03日.
[5] 公益財団法人長寿科学振興財団. 介護保険の被保険者とは. 健康長寿ネット. https://www.tyojyu.or.jp/net/kaigo-seido/kaigo-hoken/hi-hoken-sha.html. 発行年不明. アクセス日: 2026年09月03日.
