理学療法士のカルテ記載-多職種から理解される記録が求められる-

今回は、カルテ記載について考えを整理していきたいと思います。カルテの記載方法はSOAPが基本ですが、今回はそこではなく、どういった内容を記載するべきかについて考え、明日から実践していける内容似できればと思います。

今回の記事は以下のような方に向けて書いています。

カルテ記載の目標は『必要最小限かつ必要十分な記載』と考えます

カルテ記載は丁寧に行えば丁寧に行うほどよいのかというとそうではないと考えます。私は回復期病棟と一般病棟と外来リハビリを行っている病院で行っています。

カルテ記載は普段の病夢の中でも比較的時間をコントロールしやすい業務であると私は考えています。

まず、カルテ記載は、教科書どおりに丁寧にしっかり書けばよいかというと、その限りではないことを理解しておくことが重要です。

時間をかけてカルテを書くということは、職場的にはコスト（時間、給料）が発生しているので、無駄な記載は避けてほしいと考える場合がほとんどだと思います。

必要十分な記載とはなにか

必要最小限については先程記載したように、なるべく早く書くこととが求められるわけですが、ただ早ければよいというわけではなく、正しく記載しているか、必要な情報がカルテに乗っているのかというところが大切です。

求められるは大きく分けると３つだと思います。

順に解説していきます。

患者さんの臨床上の記載

ここは、当たり前な事かもしれませんが、患者さんをリハビリする中で必要な情報になります。

例えば、理学療法評価の結果、統合と解釈、問題点、プログラム、リハビリで実施したこと、再評価など理学療法におけるプロセスが明確であることが重要です。

退院の指導や、自主トレ指導、屋外練習の実施記録なども求められる点かと思います。

必要最低限の診療報酬に関わる情報は記載する必要があります。

他の理学療法士向けの記載

記載内容は、当然診療上の記載になりますが、他の理学療法士に向けて共有しておきたい情報を記載します。

例えば、着座動作が性急なため、座面の低い場所に座る場合は介助が必要なので注意する。など、リスク管理的な記載は重要です。

結果予見義務というものを果たして、なにか問題があったときにしっかり対応するべき内容を把握しているかどうかはカルテに書いてあるとなにか法的な問題（アクシデントなどで訴えられても）に対処しやすくなります。

他の職種向けの記載

記載内容として、看護師やドクターに共有しておくべき内容がある場合は記載しておく必要があります。〇〇を看護師と共有した。など結果を記載しておきつつ、直接伝えていない看護師にも情報がわかるように記載しておくことが求められます。

例えば、トイレでの介助は現状では2人介助が必要。など病棟での生活動作での介助量などがこれに当たります。

リスク管理上の記載は大切になります。

また、ゴール時期やゴールレベルに関する記載を、理学療法の結果から考えて、記載しておくことはDrとの情報共有で大切になります。

現状では、歩行は困難であり、立ち上がり動作に中等度介助を要している。また、注意障害の影響が強く、認知症もあるため、今後は車椅子レベルの生活になる可能性が高いと考える。移乗動作は○月○週までに軽介助でおこなることを目指していく。

など現状で分かる範囲でリハビリの方針を記載し、変更が生じる、またはその可能性がある場合はしっかりその旨を記載することも大切です。

そうなると、その統合と解釈の内容、予後予測の精度が低いと安易に書かないほうがよい場合もあり、総合的に評価できる能力も求められるため、このあたりの記載はレベルの高いカルテ記載になるため注意しつつ行うことが必要です。しかし、その分、他の職種にも有益な情報となりうると考えます。

まとめ

カルテ記載を正しく書けるようになるためには、最終的には評価スキルや予後予測など多くの理学療法プロセスが適切に行えるかどうかが求められます。

逆に、カルテ記載を適切に行えるかを考え、日々意識していくことで理学療法士のスキルアップにも繋がりやすいと思います。

なので、まずはできるところから意識して記載していってみましょう。