肩関節周囲炎（凍結肩）の病期別リハビリテーション：効果的な進め方と注意点

はじめに：肩関節周囲炎リハビリの鍵は「病期」の理解

肩関節周囲炎（いわゆる五十肩、凍結肩）は、多くの方が経験するつらい症状の一つです。そのリハビリテーションは、炎症と疼痛の程度、そして関節可動域制限の状態を示す「病期」に応じて、適切なアプローチを選択することが極めて重要です。

2018年当時、私は「病期別の対応の違い」に着目し記事を作成しましたが、今回はその内容をアップデートし、各病期におけるリハビリテーションの具体的な進め方、注意点、そして患者さん自身ができるセルフケアについて、より深く掘り下げて解説します。

肩の痛みに悩む方、そしてその治療に携わる医療従事者の方々にとって、本記事が少しでもお役に立てれば幸いです。

肩関節周囲炎の3つの病期とそれぞれの特徴

肩関節周囲炎の経過は、一般的に以下の3つの病期に分けられます。それぞれの期間には個人差が大きいことを念頭に置いてください。

1. 凍結進行期（炎症期・Painful Freezing Phase）：約2～9ヶ月
   • 主な症状:
     • 明確な誘因なく始まる、あるいは軽微なきっかけで発症する肩関節の疼痛。
     • 安静時痛や夜間痛が強く、特に夜間に痛みで目が覚めることも多い。
     • 炎症が強く、自動運動・他動運動ともに可動域制限が徐々に進行する。
     • 日常生活のふとした動作（髪をとかす、服を着替えるなど）で激痛が走ることがある。
   • 病態: 関節包や滑液包に強い炎症が生じている時期。
2. 凍結完成期（拘縮期・Frozen Phase）：約4～12ヶ月
   • 主な症状:
     • 炎症期と比較して、安静時痛や夜間痛は軽減する傾向にある。
     • 疼痛は、主に可動域の最終域で感じられるようになる。
     • 関節可動域制限は著明となり、特に外旋（腕を外に回す動き）や結帯動作（背中に手を回す動き）が困難になる。
     • 肩を動かさなければ痛みは少ないが、固まって動かないという自覚が強くなる。
   • 病態: 炎症は沈静化しつつあるが、関節包や周囲の軟部組織が肥厚・癒着し、拘縮が完成している時期。
3. 寛解期（解氷期・Thawing Phase）：約12～42ヶ月以上
   • 主な症状:
     • 疼痛はさらに軽減し、日常生活での支障は少なくなる。
     • 関節可動域が徐々に自然と改善してくる。
     • ただし、適切なリハビリテーションを行わない場合、一部可動域制限が残存することもある。
   • 病態: 拘縮が徐々に解けていく時期。

病期別リハビリテーションの具体的な進め方と注意点

各病期に応じたリハビリテーションの目標と具体的なアプローチは異なります。

1. 凍結進行期（炎症期）のリハビリテーション

• 目標:
  • 疼痛のコントロールと軽減。
  • 炎症の鎮静化。
  • 過度な安静による二次的な拘縮の予防。
  • 日常生活動作（ADL）の工夫と指導。
• 理学療法の対応:
  • 疼痛管理:
    • 安静の指示とポジショニング: 痛みの少ない肢位（例：腕の下にクッションを入れる、抱き枕の使用など）を指導し、夜間痛の軽減を図る。
    • 物理療法: 寒冷療法（アイシング）や温熱療法（ホットパックなど、炎症の急性期を過ぎてから）、低周波治療などを状態に応じて選択。
    • 薬物療法との連携: 医師の指示のもと、消炎鎮痛剤や注射療法と連携する。
  • 愛護的な関節可動域運動:
    • 目的: 疼痛を増強させない範囲で、癒着を防ぎ、残存機能を維持する。
    • 方法:
      • 振り子運動（コッドマン体操）: 患者自身が痛みのない範囲で腕をぶらぶらと振る。
      • 自動介助運動・他動運動: 痛みを伴わない範囲で、セラピストが愛護的に、あるいは患者自身が健側の手で患側を支えながら動かす。肩甲骨面（体に対して約30～45度前方）での挙上から開始することが多い。
      • 防御性収縮を誘発しない: 強い抵抗感や痛みを感じる手前で止め、無理強いしないことが鉄則。
  • 日常生活指導:
    • 代償動作の獲得: 痛みを誘発しない動作方法（例：健側の手を積極的に使う、着替えの順番を工夫するなど）を指導する。
    • 患部の保護: 不意な動作で痛みを誘発しないよう注意を促す。
  • 隣接関節へのアプローチ: 頸部、胸椎、肩甲帯など、肩関節以外の部位の柔軟性や機能を維持・改善することも、肩への負担軽減に繋がる。

2. 凍結完成期（拘縮期）のリハビリテーション

• 目標:
  • 関節可動域の最大限の改善。
  • 筋力の維持・向上。
  • 日常生活動作のさらなる改善。
• 理学療法の対応:
  • 積極的な関節可動域運動:
    • 目的: 肥厚・癒着した関節包や軟部組織の伸張性を回復させる。
    • 方法:
      • 他動的伸張運動（ストレッチング）: セラピストが様々な方向に持続的な伸張を加える。特に制限されやすい外旋、内旋、屈曲、外転、伸展方向へアプローチする。
      • 自動的伸張運動: 患者自身が壁や棒などを使って、テコの原理を利用しながらストレッチを行う。
      • PNF（固有受容性神経筋促通法）テクニック: 筋の相反抑制や自己抑制を利用して、より効果的に可動域を拡大する。
    • 注意点: 炎症期ほどではないが、痛みの程度を確認しながら、無理のない範囲で徐々に負荷を上げていく。運動後に強い痛みが残る場合は、強度や頻度を調整する。
  • 筋力強化運動:
    • 目的: 関節可動域が改善しても、筋力が伴わなければ実用的な動きに繋がりません。肩関節周囲筋（特に棘上筋、棘下筋、小円筋、肩甲下筋などの回旋筋腱板、三角筋、僧帽筋など）の筋力低下を防ぎ、強化する。
    • 方法: 等尺性運動（関節を動かさずに力を入れる）から開始し、徐々にゴムチューブや軽い重りを用いた等張性運動へ移行する。
  • 協調性運動: 肩甲骨と上腕骨の適切な運動リズム（肩甲上腕リズム）を再学習し、よりスムーズで効率的な動きを獲得する。

3. 寛解期（解氷期）のリハビリテーション

• 目標:
  • 最終的な関節可動域の獲得。
  • 筋力と持久力のさらなる向上。
  • スポーツや趣味活動への復帰支援。
  • 再発予防。
• 理学療法の対応:
  • 機能的な運動療法: より複雑で、日常生活や仕事、スポーツ動作に近い形での運動を取り入れ、実用的な機能回復を目指す。
  • 筋力・持久力トレーニングの継続と強化: 必要に応じて負荷を上げ、より高いレベルの活動に対応できる筋力を養う。
  • セルフケアと自主トレーニングの徹底:
    • この時期には医療機関でのリハビリは終了していることも多い。獲得した可動域や筋力を維持・向上させ、再発を予防するためには、患者自身による自主トレーニングやストレッチの継続が不可欠。
    • 具体的な運動メニューの作成、正しいフォームの指導、モチベーション維持のための工夫などを丁寧に指導する。
  • 生活習慣の見直し: 肩に負担のかかる姿勢や動作の修正、適度な運動習慣の確立などを支援する。

考察：長期的な視点と患者教育の重要性

肩関節周囲炎の経過は数ヶ月から数年に及ぶことがあり、特に理学療法士が直接関与できる期間は、凍結進行期から凍結完成期が中心となることが多いです。しかし、その後の寛解期における自然な回復を最大限に引き出し、良好な状態を維持するためには、**初期の段階から患者さん自身が病態を理解し、主体的にリハビリテーションに取り組めるよう支援すること（患者教育）**が極めて重要です。

具体的には、

• 各病期の特徴と、その時期に行うべきこと・避けるべきことを分かりやすく説明する。
• 痛みのメカニズムや、なぜ可動域制限が起こるのかを理解してもらう。
• 自主トレーニングの具体的な方法、回数、注意点を丁寧に指導し、実際に正しく行えているかを確認する。
• 日常生活での注意点や工夫を具体的にアドバイスする。
• 回復には時間がかかることを伝え、焦らず根気強く取り組むことの重要性を理解してもらう。

これらの「デイリーコントロール」を患者さん自身が行えるように導くことが、理学療法士の大きな役割の一つと言えるでしょう。

おわりに

肩関節周囲炎のリハビリテーションは、画一的なものではなく、患者さん一人ひとりの病期、症状、生活背景に合わせた個別性の高いアプローチが求められます。本記事が、その一助となれば幸いです。痛みが改善し、再び快適な日常生活を送れるよう、焦らずじっくりと取り組んでいきましょう。