はじめに：「手術はしないけれど、この肩の痛み、どうにかならないの？」
「肩が痛くて腕が上がらないけれど、お医者さんからは『手術するほどではない』と言われた…」 「腱板が傷んでいるらしいけど、手術なしで本当に良くなるの？リハビリって何をするの？」
肩の痛みを抱える方の中には、腱板の「断裂」ではなく、「損傷」と診断され、保存療法（手術をしない治療法）で様子を見ることになるケースが少なくありません。しかし、手術をしないからといって、何もしなくて良いわけではありません。むしろ、適切なリハビリテーションを行うことが、痛みの軽減や機能回復、そして将来的な悪化を防ぐために非常に重要になります。
この記事では、2018年当時の私の学びを元に、「腱板損傷」と「腱板断裂」の違いを明確にしつつ、特に腱板損傷に対する保存療法におけるリハビリテーションの進め方、その考え方や具体的なアプローチについて、2025年現在の視点から情報をアップデートし、詳しく解説していきます。
1. 「腱板損傷」と「腱板断裂」：似ているようで異なる状態
まず、混同されやすい「腱板損傷」と「腱板断裂」の違いを整理しましょう。
- 腱板損傷 (Rotator Cuff Tendinopathy/Injury): これは比較的広い概念で、腱板の腱に炎症が起きている状態（腱炎）、腱の微細な変性や小さな傷が生じている状態（腱症）、あるいは腱が完全に切れてはいないものの部分的に線維が傷んでいる状態（部分断裂のごく軽微なもの）などを含みます。使いすぎや加齢、軽微な外傷などが原因となることが多いです。
- 腱板断裂 (Rotator Cuff Tear): これは、腱板の腱が部分的または完全に「切れてしまっている」状態を指します。断裂の大きさや深さによって、部分断裂（腱の厚みの一部が切れている）と完全断裂（腱が完全に貫通して切れている）に分けられます。
なぜ区別が重要か？ 治療方針やリハビリテーションの進め方、そして予後（回復の見込み）が異なるためです。一般的に、腱板「損傷」の段階であれば、保存療法で症状の改善や機能回復が期待できるケースが多く、リハビリテーションの役割も大きくなります。一方、完全断裂や大きな部分断裂では、手術療法が検討されることもあります。
この記事では、主に手術適応とならない腱板「損傷」（腱炎、腱症、ごく軽微な部分断裂を含む）に対する保存療法のリハビリテーションに焦点を当てます。
2. 腱板損傷における保存療法の考え方：何を期待し、何に注意すべきか
保存療法を選択した場合、以下の点を理解しておくことが重要です。
- 自然修復は期待しにくいが、症状改善は可能: 腱組織は血流が乏しいため、一度損傷すると完全に元の状態に戻る（自然修復する）ことは難しいとされています。2018年の記事で触れた「10～20％程度のケースで断裂が縮小・消失する」という報告もありますが、これは限定的なケースであり、基本的には損傷した組織が完全に治癒することを期待するよりも、症状をコントロールし、残存機能でいかに快適に生活できるかを目指すことが現実的です。
- 無症候性の存在と疼痛軽減の可能性: 興味深いことに、画像上は腱板に損傷や小さな断裂があっても、全く症状がない「無症候性」の方も一定数存在します（40歳以上の健常者の約34%に無症候性の腱板断裂が見られたという報告もあります）。また、症状がある場合でも、適切な保存療法によって約半数の方で疼痛が消失し、約4割の方で投薬が不要になるまで改善するというデータもあります。つまり、保存療法は疼痛軽減に大きな効果が期待できるのです。
- 筋力回復の限界と代償機能の重要性: 損傷した腱板筋の筋力が完全に元通りになることは難しいかもしれません。痛みが軽減すれば、その分力は発揮しやすくなりますが、組織の損傷が残っている以上、筋出力の低下はある程度残存する可能性があります。そのため、リハビリテーションでは、損傷した筋の機能を他の周囲筋（肩甲骨周囲筋や体幹筋など）で補う（代償する）能力を高めることが重要になります。手術療法の方が、修復された腱による直接的な筋力向上が期待できる点とは異なります。
3. 腱板損傷の保存療法リハビリ：段階的なアプローチと具体的戦略
腱板損傷の保存療法リハビリテーションは、炎症の程度、痛みの強さ、可動域、筋力などを総合的に評価し、個々の状態に合わせて段階的に進めていきます。
フェーズ1：急性期・炎症期（疼痛コントロールと保護が最優先）
- 目標: 疼痛と炎症の最大限の軽減、二次的な組織損傷の予防、関節可動域の維持。
- アプローチ:
- 安静と局所の保護: 痛みを誘発する動作（特に腕を上げる、ひねる動作）を避け、必要に応じて三角巾やアームスリングを使用します。ただし、長期間の固定は拘縮を招くため、医師の指示のもと、最小限に留めます。
- アイシング・物理療法: 炎症が強い場合はアイシングを行い、その他、超音波療法や低周波治療（TENS）などで疼痛緩和を図ります。
- 愛護的な関節可動域訓練:
- 振り子運動（コッドマン体操）: 痛みのない範囲で腕をリラックスさせてぶらぶらと振ります。
- 他動運動・自動介助運動: セラピストが愛護的に、または患者さん自身が健側の手で患側の腕を支えながら、痛みを誘発しない範囲でゆっくりと動かします。肩甲骨面（スキャプラプレーン：体に対して約30～45度前方の面）での運動は、肩峰下のスペースが広がりやすく、インピンジメントを起こしにくいため、初期の運動として推奨されます。
- ポジショニング指導: 夜間痛を軽減するための寝方（例：患側を上にし、腕の下にクッションを入れる）、日中の安楽な姿勢を指導します。
- 患部外トレーニング: 頸部、胸郭、体幹、下肢など、肩関節以外の部位の柔軟性や筋力を維持・向上させ、全身のコンディショニングを行います。
フェーズ2：回復期（機能改善と運動パターン再学習）
- 目標: 疼痛のさらなる軽減、関節可動域の改善、肩甲帯周囲の筋機能の再教育と強化、正しい運動パターンの獲得。
- アプローチ:
- 関節可動域訓練の漸進: 痛みのない範囲で自動運動の割合を増やし、徐々に可動範囲を拡大します。拘縮があれば、それを優先的に治療し、肩関節全体の柔軟性を高めます。
- インピンジメント予防を意識した運動:
- 肩峰下インピンジメントの予防: 上腕骨頭を適切に下制させる腱板筋（特に棘下筋、小円筋、肩甲下筋）の機能を高め、腕を上げる際に肩峰と骨頭の間で組織が挟まれないようにします。下垂位での外旋運動は、棘上筋への負荷を抑えつつ、他の腱板筋を効果的に鍛えることができるため有効です。
- 関節内インピンジメントの予防: 肩甲骨の適切な動き（上方回旋、後傾など）を引き出し、肩甲上腕リズムを整えることが重要です。肩甲骨周囲筋（僧帽筋、前鋸筋、菱形筋など）のトレーニングを行います。
- 腱板筋の機能再教育（重要ポイント！）：
- 損傷部位への直接的な負荷は最小限に: 保存療法では、損傷した腱板筋（特に棘上筋など）に直接的かつ選択的な高負荷トレーニングを行うことは、症状を悪化させるリスクがあるため、基本的には避けるか、極めて慎重に行います。
- 表層筋（三角筋など）の過活動抑制: 腱板機能が低下すると、三角筋などの表層の大きな筋肉が過剰に働き、上腕骨頭を上方に引き上げてしまい、インピンジメントを助長することがあります。これを抑制し、深層の腱板筋が働きやすい環境を作ることが重要です。特定の肢位（例：肩甲骨面での軽度外転位）で、低負荷での腱板筋の促通運動を行います。
- 代償運動の最適化: 損傷した機能を他の部位（肩甲骨、体幹など）で効率的に代償できるように、適切な運動パターンを指導します。
- 日常生活動作指導: 痛みを誘発しない、肩に負担の少ない動作方法を具体的に指導し、日常生活での再発・悪化を防ぎます。
フェーズ3：維持期・機能向上期（セルフマネジメントとQOL向上）
- 目標: 獲得した関節可動域と筋機能の維持・向上、より活動的な日常生活への復帰、再発予防のためのセルフマネジメント能力の確立。
- アプローチ:
- 機能的トレーニング: 日常生活や仕事、趣味活動で求められる具体的な動作を想定したトレーニングを行い、実用的な肩の機能向上を目指します。
- 全身のコンディショニング: 肩関節だけでなく、体幹や下肢を含めた全身のバランスや筋力を整え、肩への負担を軽減します。
- 自主トレーニングプログラムの定着: 患者さんが自宅で安全かつ効果的に継続できる運動プログラムを確立し、定期的な見直しとフォローアップを行います。
- 再発予防教育: 肩に負担のかかる動作や姿勢、生活習慣について改めて指導し、長期的な視点での自己管理の重要性を理解してもらいます。
4. 理学療法士が特に配慮すべきこと：保存療法成功の鍵
腱板損傷の保存療法を成功に導くためには、理学療法士は以下の点に特に注意を払う必要があります。
- 正確な評価と原因究明: 痛みの原因が腱板損傷そのものなのか、二次的なインピンジメントや周囲組織の炎症なのか、あるいは肩甲骨や体幹機能の問題が影響しているのかなど、多角的に評価し、根本原因にアプローチします。
- 損傷部位への負荷コントロールの徹底: これが保存療法の最も重要なポイントです。損傷した腱板筋への直接的なストレスを避け、炎症を再燃させないように、運動の種類、強度、頻度を慎重に設定します。
- インピンジメントの回避と予防: 肩峰下および関節内インピンジメントを誘発するような肢位や運動を避け、それを予防するための運動療法（肩甲骨のコントロール、腱板機能の再教育）を積極的に行います。
- 代償パターンの最適化と過度な代償の抑制: 損傷した機能を補うための代償動作は必要ですが、それが新たな問題（例：肩甲骨周囲の過緊張、頸部痛など）を引き起こさないよう、効率的で負担の少ない代償パターンを指導します。
- 患者教育と動機づけの継続: 疾患や治療方針、自主トレーニングの重要性を患者さん自身が深く理解し、主体的にリハビリテーションに取り組めるよう、根気強く、分かりやすい説明と動機づけを行います。保存療法は時間がかかる場合もあるため、焦らずに取り組むことの重要性も伝えます。
- 医師との密な連携: 定期的に医師と情報を共有し、治療方針やリハビリの進捗について確認し合うことが不可欠です。
まとめ：手術しない肩の痛み、理学療法士と共に改善を目指す
腱板損傷と診断され、保存療法を選択した場合でも、適切なリハビリテーションと自己管理によって、多くの場合、痛みを軽減し、日常生活の質を改善することが可能です。
重要なのは、損傷した腱板に過度な負担をかけず、肩関節全体の機能を高め、痛みのない範囲でいかに上手に肩を使えるようにするかという視点です。理学療法士は、そのための専門的な知識と技術を提供し、患者さんが安心して日常生活を送れるようサポートします。
もしあなたが腱板損傷による肩の痛みに悩んでいるなら、あるいはそのような患者さんを担当することになったなら、この記事で紹介したポイントを参考に、諦めずに治療とリハビリテーションに取り組んでみてください。
