EBPTとクリニカルリーズニング：理学療法の質を高める両輪を徹底解説

はじめに：EBPTとクリニカルリーズニング、本当に相反する？

理学療法士として日々の臨床に向き合う中で、「EBPT（Evidence-Based Physical Therapy：根拠に基づく理学療法）」と「クリニカルリーズニング（Clinical Reasoning：臨床推論）」という2つの言葉を耳にする機会は多いでしょう。2018年当時、私はこれらの概念に触れる中で、「文献を重視するEBPTと、臨床での思考プロセスを重視するクリニカルリーズニングは、どこか相反するものではないか？」という素朴な疑問を抱いていました。

しかし、学びを深めるにつれ、そして理学療法士協会も両者を推奨していることからもわかるように、これらは対立するものではなく、むしろ質の高い理学療法を実践するための車の両輪であるという結論に至りました。

この記事では、かつての私の疑問を解消し、EBPTとクリニカルリーズニングがどのように連携し、私たちの臨床をより豊かで効果的なものにしてくれるのかを、現在の視点から徹底的に解説します。

EBPT（根拠に基づく理学療法）とは？ – 正しい理解と実践のために

EBPTと聞くと、「とにかく英語の論文を読んで、そこに書かれていることを実践する」というイメージを持つ方もいるかもしれません。しかし、それはEBPTの一側面に過ぎず、本質を捉えているとは言えません。

EBPTの三本柱: 真のEBPTは、以下の3つの要素を統合的に活用するアプローチです。

1. 最良の外的エビデンス (Best External Evidence): 質の高い研究（システマティックレビュー、ランダム化比較試験など）から得られる、客観的な科学的根拠。
2. セラピストの臨床的専門性・スキル (Clinical Expertise/Skills): セラピスト自身の知識、技術、経験、そして臨床判断能力。
3. 患者の意向・価値観・状況 (Patient Values and Circumstances): 患者さん自身の希望、目標、生活背景、文化的背景、そして合併症などの個別性。

EBPT実践における注意点:

• 外的エビデンスの限界を理解する:
  • 研究結果はあくまで集団の平均値であり、目の前の患者さんにそのまま適用できるとは限りません。個々の患者さんの状態に合わせて、そのエビデンスが適切かどうかを批判的に吟味する必要があります。
  • 質の高いエビデンスが存在しない分野や、新しい知見がまだ研究として確立されていない場合もあります。
• セラピストのスキルが不可欠: エビデンスで効果が示されている手技やアプローチも、セラピストにそれを正確に実施するスキルがなければ、期待される効果は得られません。
• 環境要因の考慮: 研究で用いられた機器や設備が自施設にない場合、そのエビデンスをそのまま適用することは困難です。利用可能なリソースの中で最善を尽くすための判断が求められます。
• 患者中心のアプローチ: 患者さんが治療法に対して否定的な考えを持っていたり、過去の経験から特定の介入を避けたいと考えていたりする場合、それを無視してエビデンスだけを押し付けるのは適切ではありません。患者さんの価値観を尊重し、共同で意思決定を行う姿勢が重要です。
• 適切な文献の選択: EBPTで参照すべき外的エビデンスは、理論研究や動物実験レベルではなく、実際に患者さんを対象とした臨床研究（特に介入研究）です。PICO（Patient/Problem, Intervention, Comparison, Outcome）といったフレームワークを活用し、臨床疑問に合致した文献を効率的に検索することが推奨されます。

EBPTとは、単に文献に従うことではなく、「その場、その状況、その患者さんにとって、現時点で考えられる最善の理学療法を提供するための意思決定プロセス」と捉えるべきです。

クリニカルリーズニング（臨床推論）とは？ – 多様な思考の織りなす芸術

クリニカルリーズニングは、理学療法士が患者さんの情報を収集し、問題を解釈し、治療計画を立案・実行し、その結果を評価・修正していく一連の思考プロセスです。これは、単一の決まった手順ではなく、様々な思考の側面が複雑に絡み合った、まさに「臨床の芸術」とも言えるものです。

クリニカルリーズニングのプロセス（一例：Jonesの共同的推論モデルなど）:

1. 情報収集: 問診、視診、触診、各種検査測定などから、患者さんに関する多様な情報を集めます。
2. 仮説構築: 集めた情報に基づいて、問題の原因や関連因子に関する仮説を立てます。
3. 評価・検証: 仮説を検証するために、追加の評価を行ったり、特定のテストを実施したりします。
4. 問題点の明確化: 評価結果を統合し、主要な問題点を特定します。
5. 目標設定: 患者さんと共同で、具体的で達成可能な目標を設定します。
6. 介入計画の立案・実行: 問題点と目標に基づいて、最適な介入方法を選択し、実行します。
7. 再評価・効果判定: 介入の効果を評価し、必要に応じて計画を修正します。このサイクル（PDCAサイクルに類似）を繰り返します。

クリニカルリーズニングの7つの要素 (Higgs & Jonesらによる分類を参考に):

1. 診断学的リーズニング (Diagnostic Reasoning): 症状や所見から、その背景にある病態生理学的なメカニズムや医学的な原因を特定しようとする思考。例：「膝の痛みは、半月板損傷によるものか？変形性膝関節症によるものか？それとも関連痛か？」
2. 双方的・共同的リーズニング (Interactive Reasoning): 患者さんとのコミュニケーションを通じて信頼関係を築き、患者さんの視点や感情を理解し、共同で意思決定を行おうとする思考。患者さんとのパートナーシップを重視します。
3. 語りによるリーズニング (Narrative Reasoning): 患者さんの語る「物語」（病気の経験、生活史、価値観、社会的背景など）を理解し、その人独自の文脈の中で問題を捉えようとする思考。病気だけでなく「病いを抱える人」を理解しようとします。
4. 予測的リーズニング (Prognostic/Predictive Reasoning): 現在の状態や評価結果、そして利用可能なエビデンス（予後に関する研究など）に基づいて、患者さんの将来的な状態や回復の見込みを予測しようとする思考。現実的な目標設定や介入計画に繋がります。
5. 教育的リーズニング (Educational Reasoning): 患者さんの学習スタイルや理解度、セルフマネジメント能力を評価し、最も効果的な情報提供や指導方法を考え、行動変容を促そうとする思考。自主練習の指導などに活かされます。
6. 倫理的リーズニング (Ethical Reasoning): 臨床場面で遭遇する倫理的なジレンマ（例：治療の継続可否、情報開示の範囲など）に対して、倫理原則に基づいて最善の判断を下そうとする思考。
7. 現実的リーズニング (Pragmatic Reasoning): 利用可能なリソース（時間、人員、設備、保険制度など）や、患者さんの社会的状況（家族のサポート、経済状況など）といった現実的な制約を考慮し、その中で最も効果的かつ実行可能な介入計画を立てようとする思考。

これらの要素は独立しているわけではなく、臨床場面では相互に影響し合いながら、理学療法士の思考を形成しています。

EBPTとクリニカルリーズニングの華麗なる融合 – 理学療法の真価を発揮するために

ここまで見てきたように、EBPTは「何を根拠に意思決定を行うか」という行動指針であり、クリニカルリーズニングは「どのように情報を処理し、思考し、臨床を進めるか」という思考の枠組み・プロセスです。両者は決して対立するものではなく、むしろ相互に補完し合い、高め合う関係にあります。

臨床における融合の実際:

1. クリニカルリーズニングを基盤とした臨床展開: まず、患者さんとの出会いから、クリニカルリーズニングのプロセス（情報収集、仮説構築、評価など）が始まります。患者さんの語りに耳を傾け（語りによるリーズニング）、信頼関係を築きながら（双方的リーズニング）、問題の本質を探っていきます。
2. EBPTの原則に基づく評価・治療法の選択:
   • 評価方法の選択時: 特定の疾患や状態に対して、どのような評価バッテリーが推奨されているか、信頼性・妥当性の高い評価方法は何か、といった情報を診療ガイドラインや研究論文（外的エビデンス）から得て、クリニカルリーズニングの過程で活用します。
   • 治療法・介入法の選択時: 診断学的リーズニングで特定された問題点に対して、どのような介入が効果的であるか、そのエビデンスレベルはどうかを検討します。ここで、セラピストのスキル、利用可能な環境、そして何よりも患者さんの意向や価値観を考慮し（EBPTの三本柱）、最適な治療法を共同で決定します。
3. 効果判定と軌道修正: 介入後、その効果を客観的な指標（評価バッテリーや患者報告アウトカムなど、これもエビデンスに基づくものが望ましい）で評価し、クリニカルリーズニングのサイクルを回して、必要であれば介入計画を修正します。

つまり、クリニカルリーズニングという大きな思考の枠組みの中で、適切な知識（エビデンスを含む）を引き出し、吟味し、患者さんにとって最善の形で適用していくプロセスこそが、EBPTを実践している状態と言えるのです。

2018年当時の私が感じた「これこそが理学療法の真の姿ではないか」という直感は、まさにこのEBPTとクリニカルリーズニングの統合的な実践を指していたのだと、今なら明確に理解できます。

まとめ：EBPTとクリニカルリーズニングは、あなたの臨床を深化させる最強のツール

EBPTとクリニカルリーズニングは、理学療法士が質の高いケアを提供し続けるために不可欠な両輪です。

カーナビに例えるなら、

これらの概念を正しく理解し、日々の臨床で意識的に実践していくことで、私たちの臨床判断はより洗練され、患者さんにもたらす恩恵はより大きなものになるでしょう。

もちろん、これは一朝一夕に身につくものではありません。継続的な学習、経験の積み重ね、そして何よりも患者さん一人ひとりと真摯に向き合う姿勢が求められます。

この記事が、皆さんの臨床における思考の一助となり、EBPTとクリニカルリーズニングをより深くまで探求するきっかけとなれば幸いです。さあ、理論と実践の架け橋を築き、理学療法の可能性を共に広げていきましょう。